小切口晶状体提取(SMILE)的历史，一种新的屈光手术技术的基础和临床结果

本文综述了小切口晶状体摘除术的现状。继Sekundo等人和Shah等人的早期工作之后，微笑变得越来越流行。使用VisuMax飞秒激光（卡尔蔡司Meditec）创建透镜的准确性已通过甚高频（VHF）数字超声和光学相干断层扫描（OCT）进行验证。视觉和屈光效果与激光原位角膜磨镶术（LASIK）相似，尤其是在Hjortdal、Vestergaard等报道的大量人群中。矫正距离视力（CDVA）变化的安全性也与LASIK相似。与LASIK相比，微笑术后干眼症的发生率预计会更低，因为只有小切口才会干扰前基质，这意味着前角膜神经受到的影响应该更小。大量研究表明，与LASIK相比，微笑后角膜感觉的降低程度更低，恢复速度更快。一些研究还使用共焦显微镜证明，与LASIK相比，微笑后颅底神经纤维密度的降低更低。Reinstein等人基于基质拉伸强度的非线性，对SMILE的潜在生物力学优势进行了建模。研究报告了微笑和LASIK术后眼反应分析仪（Reichert）参数的类似变化，然而，这些以前被证明作为角膜生物力学的代表是不可靠的。讨论了微笑后的再治疗方案。还讨论了SMILE程序的组织添加应用，包括晶状体冷冻保存以供以后再次植入的可能性（Mohamed Noriega、Angunawela、Lim等人），以及一种称为角膜内窥镜术的新程序，其中近视SMILE晶状体植入远视患者（Pradhan等人）。最后，报告鲍曼层微变形和角膜伤口愈合反应的研究也被描述。

请点击résume les connaisances actuelles sur la procedure SMILE(小切口晶状体提取)。Apres les travaux préliminaires des groups de Sekundo et al. et de Shah et al.， la procedure SMILE est désormais revenue courante。Le laser femtosecond VisuMax (Carl Zeiss Meditec) permet une découpe précise du lenticule, comme cela été vérifié par ultrasound numérique à tres haute fréquence (Artemis) et par oct Il a été démontré， entre autres par Hjortdal, Vestergaard, et al. dans leur etude sur one population large，我们的résultats视觉和折射是可比较的à LASIK，我们的淫亵的LASIK是'acuité corrigée最相似的à celui du LASIK。微笑，对LASIK的反对，党antérieure du stroma étant seument découpée对小尾切口，les nerfs cornéens antérieurs sont moins touchés等结果，对相中部分post-opératoire损害etre +失败après微笑LASIK。Quelques études ont effect démontré que la sensation cornéenne était moins réduite après SMILE qu 'après LASIK et que récupération de la sensation cornéenne était plus rapide。Quelques études ont aussi utilisé显微镜共焦为我们提供了一个缩小的例子，并在densité基底下的神经纤维après LASIK。Au niveau biomécanique, Reinstein et al. ont proposé un modèle basé sur la non-linéarité基质张力的力量，前面是SMILE的优势潜能。确定études ont comparé les paramètres mesurés par l ' eye Response analyzer (Reichert) et rapporté un change similaire après SMILE ou LASIK;正确的，我们说paramètres我们不能用représenter la biomécanique cornéenne来计算。 Les options de re-traitement après SMILE sont présentées, ainsi que la possibilité d’ajouter du tisuu cornéen: par example, le potential de cryo-preservation du lenticule pour une ré-implantation ultérieure (Mohamed-Noriega, Angunawela, Lim et al.), et une nouvelle procedure nommée endokératophakie dans laquelle un lenticule SMILE est implanté dans la cornée d’un oeil hypermétrope (Pradhan et al.). Pour finir, des études rapportant des micro-distortions dans la couche de Bowmans et des études sur le processus de reparation de la cornée sont décrites.

自从飞秒激光首次被引入屈光手术以来，最终的目标一直是创造一个星质层内的晶状体，然后可以手工去除单个晶状体，从而避免了用准分子激光进行增量式光消融的需要。1996年，人们首次描述了现代屈光晶状体摘除术(ReLEx)的先驱者，使用皮秒激光产生基质内晶状体，在提起皮瓣后手动摘除[1]、[2，然而，需要进行明显的手工解剖，导致表面不规则。飞秒转换提高了精度[3.]，并于1998年对兔眼进行了研究[4]及部分失明人士的视力[5，但这些初步研究并没有进行进一步的临床试验。

继VisuMax飞秒激光器(Carl Zeiss Meditec，德国耶拿)于2007年推出之后[6]2008年，在一项名为飞秒透镜提取（FLEx）的程序中重新引入了基质内透镜法。2008年公布了前10只完全视力眼治疗的6个月结果[7]，并已报道了更大规模人口的结果[8]、[9］．屈光结果与激光原位角膜磨块矫正术(LASIK)相似，但由于能量参数和扫描模式缺乏优化，视力恢复时间较长;进一步的改进大大提高了视觉恢复时间[10.］．

随着FLEx的成功实施，一种称为小切口晶状体摘除（SMILE）的新方法被开发出来。该手术包括将解剖器穿过一个2-3mm的小切口，以分离晶状体界面，并允许移除晶状体，如图所示1随着第一次前瞻性试验的结果，微笑手术现在越来越流行[11.] - [13.]和越来越多的其他相关研究正在发表，下文将对此进行讨论(本文主要讨论SMILE，因此不包括关于FLEx的进一步参考)。

2.1一种新的手术方法——SMILE

在微笑过程中，患者被抬到飞秒激光的接触镜上。在单独校准的弯曲接触镜与角膜接触时，出现半月板泪膜，此时患者能够非常清楚地看到固定目标，因为固定光束的会聚是聚焦的根据患者的屈光度进行sed。此时，外科医生指示患者直视绿灯，一旦到位，角膜吸引口将被激活，以将眼睛固定在该位置。这样，患者基本上可以自动将视觉轴居中，从而将角膜顶点定位到角膜的顶点以激光系统和待创建透镜中心为中心的tact玻璃[14.］．外科医生通过比较角膜反射和瞳孔中心的相对位置与Atlas地形扫描(Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)获得的placido眼图像来确定浓度。但是，如果外科医生对对接的浓度不满意，则释放吸引，重复对接过程。

由于角膜吸引和弯曲接触镜，眼压(IOP)仅提高到70-80毫米汞柱[15.]、[16.，足够低，以便在整个手术过程中保持眼内循环和病人的视力。首先创建晶状体内晶状体的下界面(使用从内到外的方向，以最大限度地延长时间，同时不模糊患者的中央视力)，然后创建晶状体的上界面(使用从内到外的方向)，即帽，最后是一个2-3毫米的隧道切口(通常是颞上)，连接帽面和角膜表面(图)1）.总吸入时间约为35秒，并且与始终存在相同的切口，但是与较高的校正相同的屈光误差无关。

然后将患者移动到手术显微镜中，用于分离和提取部分的方法。手术技术在外科医生之间的程度变化，但下面描述了主要元素。小切口打开，并且晶粒的上边缘划定，使组织平面定义得很好。上界面通常首先使用标准的层状角膜外科手术技术来来回挥动仪器（尽管界面以相反顺序分开）并不重要）。已经开发了许多不同的界面分离仪器，似乎在具有钝圆尖端的设计上会聚。然后以类似的方式解剖下层。在分离过程中，一些外科医生喜欢将眼睛保持稳定，以更好地控制在分离外科刨架时使用的力。一旦两层都分开，通过使用一对视网膜微钳从角膜中除去细腺，或者可以直接从口袋内用最新版本的晶格分离仪器提取。

在手术结束时，需要用干燥的微矛将帽盖上多余的部分均匀地分布到边缘，以避免在提取晶状体后，由于床层与帽盖长度不匹配而导致帽盖出现泥裂型微褶皱。这可以通过VisuMax内置的裂隙灯来实现，也可以通过标准的裂隙灯来实现。我们倾向于让患者坐在裂隙灯旁，这样就可以使用明亮的钴蓝色裂隙灯进行荧光染料成像，以更好地欣赏可能存在于帽冗余区域的张力线。

在规划治疗时，外科医生可以选择以下参数:帽厚、帽直径、帽侧切角、折光校正、晶状体直径(光学区)、晶状体侧切角、最小晶状体厚度(以便在下面的晶状体界面与上面的界面容易区分)。

2.2 SMILE的屈光结果和晶状体生成的精度

现在有一些研究[17.] - [22.]报告了SMILE后的视觉和屈光结果，证明这些结果与表中列出的结果相似1．与LASIK相比，微笑的缺点目前是它稍微慢的视觉恢复，其一天视力低于LASIK [17.]，尽管通过使用不同的能量和点间距设置，该领域已经取得了显著的改善[10.］．

SMILE的安全性也被证明是非常好的，在非常低的比例的眼睛与纠正距离视力(CDVA)损失2或更多线。Ivarsen等人对1800只眼睛的大群体分析[23.]报道了包括上皮擦伤(6%)、切口小撕裂(1.8%)和晶状体提取困难(1.9%)等并发症的发生率。帽帽穿孔4眼(0.22%)，严重撕裂1眼(0.06%);然而，这些患者均无晚期视觉症状。0.8%(14只眼)在手术中失去抽吸。术后并发症包括轻度烟雾(8%)，第1天上皮干燥(5%)，中心擦伤继发界面炎症(0.3%)，轻微界面浸润(0.3%);只有1例在3个月时这些并发症对CDVA有影响。1.0%的眼(18眼)出现角膜地形图不规则，导致3个月CDVA减少(12眼)或鬼影(6眼)。地形引导的自定义消融[24.对改善不规则散光有效。据报道，SMILE特有的另一个并发症是晶状体残留在界面导致不规则散光[25.］．这种类型的并发症已经通过经上皮光治疗性角膜切除术(PTK)成功治疗[26.］．

在高阶像差的诱导方面，Sekundo等[20.]，采用直径为5 mm的分析区，报告了总高阶均方根(RMS)增加了0.10 μm，球差增加了0.05 μm (OSA标记)。两项研究比较了SMILE和LASIK对高阶像差的诱导[21.]、[22.］．Agca等[21.，发现SMILE和LASIK对总高阶均方根(增加0.14 μm)和球差(增加0.07 μm, OSA标记)的诱导相似。Lin等[22.]报告总高阶均方根值增加0.12μm，球差增加0.27μm（尽管未报告像差的分析区域和符号）微笑后3个月。发现高阶像差的这些变化小于LASIK人群，其总高阶RMS增加0.21μm，球差增加0.69μm。

上述SMILE的整体效果取决于飞秒激光创建透镜的精度，因此研究是否达到预期的透镜尺寸是很重要的。目前，SMILE仅使用VisuMax飞秒激光器进行，据报道该激光器的襟翼厚度重现性为3.8 μm [27.， 5.0 μm [28.]，5.1μm[29.]，7.9μm[6]、[30， 13.9 μm [31]，并且在7.5-14.4μm的范围内（用于不同的翼片厚度）[32].现在也有研究报告了类似的结果，SMILE中的角膜瓣厚度（相当于LASIK中的角膜瓣厚度）介于4.4-9.0μm之间（见表）2）[33] - [36］．这些研究还表明，盖层厚度的精度非常好，平均精度在−1.2 ~ +5.0 μm之间(见表)2）[28.]、[33] - [36］．

可以在很大程度上解释研究之间的变化，用于获得盖厚度测量的不同仪器。Artemis非常高频（VHF）数字超声扫描仪（ArcScan Inc，Morrison，Colo）的襟翼厚度可重复性为1.68μm[37]，与4.2-7.4 μm的RTVue光学相干层析成像(OCT) (Optovue, Fremont, CA) [38]、[39]， 4.8-8.7 μm Visante OCT (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) [40] - [42］．VHF数字超声与OCT可重复性差异的原因是皮瓣/帽接口是通过点击OCT图像手动识别的，而该接口是直接从超声扫描数据的峰值测量的。例如，一项研究显示，RTVue OCT观察者间测量误差的95%置信区间为±20 μm [36］．在四项OCT研究中发现的三项正偏置也可以用上皮细胞增厚来解释，众所周知，上皮细胞增厚发生在近视组织切除后，并在SMILE后进行了描述[35]、[43］．

VHF数字超声的另一个优点是它可以产生10毫米的翼片/帽厚度，从而可以评估均匀性。在我们的研究中，我们发现一个略微垂直不对称，帽2.3μm比预期的2 mm更薄，比预期2 mm更厚的6.5μm[33］．与微角膜瓣相比，冠层厚度高度均匀:例如，VisuMax的眼内变化为4.3 μm，比标准的hansatomes的10.7 μm和零压缩hansatomes的10.4 μm好60% [44］．

我们还使用VHF数字超声测量SMILE晶状体厚度的准确性[43］．读出中心晶状体深度比Artemis测量的基质厚度变化平均厚8.2 μm。如果这个误差是由于VisuMax切割精度造成的，那么只有一个界面存在误差(如果两个界面都存在相同的误差，那么晶状体厚度就不存在误差)。然而，如上所述，盖层厚度是精确的，中心精度为−0.7 μm [33］．因此，如果透镜厚度的差异是由于VisuMax切割精度造成的，那么误差一定是在透镜的下界面。然而，我们在之前的研究中发现，盖层厚度在80 ~ 140 μm之间的精度相似[33］．这提供了证据表明，Visumax的准确性不会随深度而变化（尽管需要确认产生晶间界面的深度的深度）。因此，下界面具有与上界面的测量相似的准确性，因此呈晶格厚度误差不会是由于切割精度。

这种差异可以部分解释为术前和术后扫描的对齐错误。由于角膜测厚术中角膜中心最薄，边缘呈放射状增厚，术后扫描的任何偏移都将意味着术后扫描的最薄点将不会与术前扫描的最薄点对齐。这意味着在大多数情况下，对齐错误往往会低估基质厚度的变化，正如在该人群中观察到的那样。

然而，这些校准误差不太可能解释8 μm的系统差异，因为中央基质的厚度进展相对渐进[45］．因此，本研究似乎为在微笑后发生的生物力学变化引起的一些中央基质扩张提供了证据。一种可能的机制可以是由细腺和帽之间的细粒切断的薄片可能会重塑并导致基质的膨胀，因为它们不再张力，类似于LASIK之后的已知外周基质膨胀46]、[47］．这种膨胀可能会使盖子的底部薄片与残留床的顶部薄片略微稍微略微。似乎不太可能在残留床中的基质或帽子的任何原因是仍然在张力下扩张。例如，如上所述的盖厚度的高精度为帽内的生物力学稳定性提供了依据。因此，界面内的切割薄片似乎导致界面上方和下方的基质之间的小分离。

2.3微笑后的眼表和泪膜状况

角膜是人类神经支配最密集的周围组织之一。前基质内的神经束从周围向中央角膜呈放射状向内生长[48]、[49］．这些神经随后穿透鲍曼层，通过在鲍曼层和基底上皮细胞之间的垂直和水平分支，形成一个密集的神经纤维网络，称为基底下神经丛。在LASIK手术中，皮瓣界面的基底下神经束和浅间质神经束被微角膜刀或飞秒激光切割，只保留通过铰链区进入皮瓣的神经。随后准分子激光消融进一步切断间质神经纤维束。因此，当神经再生时，角膜感觉减弱。较低的角膜感觉会导致眨眼频率降低，导致上皮病(称为lasik诱导的神经营养上皮病)，这是由于眼表接触增加，患者感到“干眼”[50]、[51］．虽然还有其他贡献因素，但普遍认为角膜剥夺是最大的因素[52]、[53］．

因此，在引入微笑之后，与LASIK相比，术后干细眼的微笑可能会展示术后干眼的改善，因为除了小切口以外的外切口不受影响。通过测量角膜感觉来研究了许多研究[54] - [61]使用触觉测量法及共聚焦显微术进行角膜神经支配[57]、[61]、[62］．

在我们包括156只眼睛的研究中，SMILE术后早期角膜感觉降低，但在3个月后恢复到基线，其中76%的眼睛，在6个月后恢复到基线的89%的眼睛[54］．在本研究中，我们还对报道LASIK术后角膜感觉的研究进行了文献综述，并将我们的结果与LASIK研究的平均值进行对比。我们的SMILE结果优于LASIK，在所有时间点的中央角膜感觉减少较少，特别是在前3个月。

类似的结果在其他SMILE研究中也有报道。Wei等人[55在1周，1个月和3个月内，在笑脸组（n = 61）中发现了显着更高的中央角膜感觉（n = 61）。中央角膜感觉仅在1周下略微下降，并在微笑后3个月恢复到基线，而它尚未达到LASIK集团的基线。在同一组的较大研究中发现了类似的结果[56］．

Vestergaard等人[57[]对35例近视患者进行了一项对侧眼研究，比较FLEx和SMILE治疗后的中央角膜感觉。在6个月的时间点，SMILE组的平均角膜中央感觉恢复到基线水平(比基线低1.0 mm, p > 0.05)。相比之下，FLEx组的平均角膜中央感觉比基线低3.8 mm (p < 0.05)，显著低于SMILE组。

Demirok等人[58]在6个月的随访期内，对28名近视患者进行了一项对侧眼研究，比较了LASIK和SMILE术后的中央角膜感觉。SMILE和LASIK术后1周、1个月和3个月的平均中央角膜感觉降低，但SMILE组在每个时间点的中央角膜感觉均显著高于对照组（p两组的中心角膜感觉在6个月的时间点已恢复到基线水平。尽管角膜感觉存在差异，但其他干眼症参数（包括泪液破裂时间、Schirmer试验和泪膜渗透压）并未受到影响。

李等人[59]、[60比较SMILE组(n = 38)和LASIK组(n = 31)在6个月随访期间角膜中央感觉的变化。在SMILE和LASIK治疗后的1周、1个月、3个月和6个月，平均中央角膜感觉均降低，但SMILE组在这些时间点的平均中央角膜感觉均显著升高。与之前的研究一样，尽管在角膜感觉上存在差异，但在其他干眼参数(如泪液破裂时间、Schirmer试验和眼表疾病指数(OSDI)问卷)方面，两组之间没有真正的差异。同一组人在第二项研究中也发现了类似的结果[61］．

图形2显示平均角膜感觉（在微笑后的所有七项研究中）绘制随着时间的推移[54] - [61].为了进行比较，该图还显示了16项研究中的平均角膜感觉[54在LASIK手术后，使用了Cochet-Bonnet触觉计)绘制了随时间变化的曲线。

一些研究也使用共聚焦显微镜研究角膜神经支配的变化。Vestergaard等人[57[展示了在6个月内与微笑相比，角膜神经的降低更大。李等人[61发现SMILE术后前3个月基底下神经纤维密度的下降较LASIK术后轻。同样，Mohamed-Noriega等人发现SMILE术后4周的兔眼神经损伤更少，神经恢复更快[62］．

最后，Xu等人最近的一项研究[63]比较了SMILE和LASIK的干眼症参数。他们发现两组的所有参数在术后早期都变得更差，然而，SMILE组的Schirmer试验、泪液破裂时间和McMonnies评分都更好。

预计SMILE不会完全消除术后干眼症状，因为似乎还有其他机制也有助于激光屈光手术后的干眼[52]、[53］．另一个解释结果差异的因素是不同研究中使用的帽盖厚度;较薄的帽层(100-110 μm)意味着晶状体形成的位置更靠前，因此与较厚的帽层相比，对角膜神经丛的影响更大。

2.4 SMILE潜在的生物力学优势

微笑手术的另一个潜在好处是由于没有皮瓣而增加了生物力学稳定性。首先，我们知道垂直切口（如皮瓣侧切）比水平切口具有更大的生物力学影响。最近，Knox Cartwright等人[64]对人类尸体眼睛进行了一项研究，比较了LASIK皮瓣、侧切和分层切口产生的角膜应变，每种切口均为90 μm和160 μm。表格3.总结了结果，发现LASIK皮瓣和侧切在两种深度上的应变增加是相等的，在160 μm深度上的应变增加明显更大。相比之下，仅进行分层切割后的应变增加量低于仅进行LASIK皮瓣或侧切后的应变增加量。此外，当仅在160 μm深度处进行分层切割时，应变没有增加。Medeiros等人的一项研究也发现了类似的结果。65]，他在猪眼睛中显示，与100μm的薄皮瓣相比，300μm厚皮瓣的制作后，生物力学变化显著更大。

将这一发现应用于SMILE，由于没有创建角膜前侧切，与薄瓣LASIK相比，SMILE的角膜应变增加较少，与厚瓣LASIK相比，角膜应变有显著差异。

第二种生物力学差异是由于前基质板层比后基质板层更强。Randleman等人[66]显示基质的内聚抗拉强度(即基质片层结合的强度)在角膜中央区域由前到后逐渐降低(图3.)。在一项实验中，测量了从供体角巩膜扣内不同深度切割的基质层条的内聚拉伸强度，发现基质深度和内聚拉伸强度之间存在强烈的负相关。发现中央角膜基质前部40%是c而后60%的基质至少弱50%。

除了内聚抗拉强度外，切向抗拉强度(即沿基质板层的刚度)和剪切强度(即抗扭转力)都随基质深度而变化。Kohlhaas等人[67和Scarcelli等[68发现前间质的切向拉伸强度大于后间质，但使用的方法不同。Petsche等人[69横向剪切强度的结果发现了类似的结果，以通过基质深度降低。同一组使用非线性光学高分辨率宏观图像以图像横向胶原纤维的三维分布，并表明通过基质的抗拉强度的非线性是由胶原纤维在前基质中的更大互连引起的与后基质相比，胶原纤维彼此平行[70］．

将这一知识应用到SMILE中，由于前基质仍然未被切割，所以基质最强的部分仍然有助于术后角膜的强度，这与光屈光性角膜切除术(PRK)和LASIK相比，前者最强的前基质受到影响。我们最近开发了一个直接基于Randleman的数学模型[66]深度依赖性抗张强度数据，计算术后抗张强度，并比较PRK、LASIK和SMILE [71］．我们现在建议，这种总拉伸强度值应替代残留的基质厚度作为角膜屈光手术的限制因素。

在模型中，我们对Randleman进行了非线性回归分析[66通过集成计算数据并计算角膜的总张力作为回归线下的区域。然后在PRK，LASIK和微笑之后的总拉伸强度作为在每种过程中保持未切割的基质深度下的回归线下的面积（见图3.）.该模型表明，SMILE术后的抗张强度高于PRK和LASIK。例如,中央角膜厚度为550μm,术后相对总抗拉强度达到60% 73μm的烧蚀深度LASIK(皮瓣厚度110μm,大约−5.75 D),在PRK 132μm(大约−10.00 D),和175μm的微笑(帽厚度130μm,大约−13.50 D),对于术后相对总张力相同的角膜，LASIK和SMILE之间的差异为7.75 D。

综上所述，考虑减法角膜屈光手术在抗拉强度方面的安全性，代表了从经典残余基质厚度限制的范式转变。角膜激光屈光手术的剩余厚度安全性至少应考虑到剩余的全部未切割基质。理想情况下，一个参数，如总抗拉强度，考虑了基质强度的非线性，似乎更合适。

在体内测量SMILE和LASIK之间的生物力学差异是一个困难的挑战，因为目前为这一目的设计的仪器很少。有四项研究使用眼反应分析仪(Reichert Inc, Depew, NY)产生角膜迟滞(CH)和角膜阻力因子(CRF)，所有研究均表明SMILE后CH和CRF降低[35]、[72] - [74]在三项对侧眼睛研究中，微笑组和LASIK组的CH或CRF没有差异[35]、[72]、[73]一项研究发现，微笑后CH和CRF略高于LASIK（p < 0.02) [74］．这些结果不同意如上所述微笑后预期的生物力学强度。但是，CH和CRF可能不是测量角膜生物力学的理想参数[75]鉴于许多研究表明交联后CH和CRF没有变化[76］．众所周知，CH和CRF与角膜幻想相关[77]，因此可以预期在SMILE后，由于组织去除，CH和CRF会减少。

2.5 SMILE后的治疗

微笑后，有许多不同的选项可以在微笑后进行休修，并且选择通常由用于主要过程的帽厚度决定。如果使用了薄帽厚度（100-110μm），则可以使用飞秒激光器来创建窗帘仅将盖子转换为襟翼，尽管这限制了可以使用的光学区域。或者，Visumax软件中还有其他可用的选项，称为圆圈以将盖子转换为具有比原始帽的直径更大的襟翼。已经描述了这些，并且已经研究了用不同选择举起翼片的易于提升[78］．

如果帽厚度较厚，则可以进行薄瓣LASIK手术。该方案的限制因素是是否可以安全地创建新的LASIK界面（a）不穿过现有的cap界面并可能产生难以处理的碎屑，以及（b）通过界面穿过上皮避免创建隐蔽的纽扣孔（也称为气体穿透）（尤其是在初次微笑手术后，上皮细胞会增厚）。理想情况下，在再次治疗前，应直接测量现有的帽状界面和上皮细胞厚度。

否则，可以执行PRK操作。将来，可能会在现有接口之上或之下执行另一个SMILE过程。另一种可能的未来选择是基质内弓状角膜切开术，这可能是小散光矫正的好选择。

2.6组织添加应用

事实上，微笑透镜是作为一个整体提取的，这为将该透镜用于其他目的提供了可能性。有人建议，可以储存屈光性透镜，以便在以后需要时进行再植入[79]、[80］．这提出了一种用于恢复孤立角膜中的组织的方法，或者为逆转患者迁移到预警症的近视性校正的机会[81］．重新植入折射性折射率（在襟翼下）已经在兔子中被证明过一个月的兔子[80］．

或者，还有可能在1980年首次由Jose Ignacio Barraquer描述的Keratophacakia的键孔科学间形式的可能性82[其中供体角膜组织的盘子被输出到适当的折射力并插入手动创建的内部口袋中。这是Barraquer对他的角触发程序的微创形式的想法，其中施主折射透镜插入由微立通物的帽下[83或者施主折射透镜在去上皮化角膜上缝合，然后使上皮覆盖细胶[84］．

因此，SMILE手术可以用来创建Barraquer的囊状角膜基质内晶状体移植手术的供体晶状体，利用一个患者的屈光晶状体，通过一个小切口将其重新植入另一个患者的晶状体内。Liu等人在兔子身上证实了这一点。[85］．Pradhan等人描述了第一例人类角膜内窥镜手术[86]，从近视患者中取出−10.00 D的晶状体，放置在McCarey-Kaufman (MK)介质存储中，并将晶状体植入伴有+11.25 D远视和感觉外斜视的患者。6个月后，角膜球面等效屈光度降低+5.25 D，角膜清晰。只有50%的矫正被发现的原因是植入的晶状体所提供的曲率变化的显著比例表现在后表面，这意味着，考虑到前房基质和房水之间的折射率相似，这种曲率变化所产生的大部分效应都消失了。

2.7微笑中的其他生物学和角膜光学观察

一项研究在微笑后描述了鲍曼层的微观流逝[87，但裂隙灯下无明显角膜纹。然而，这些微扭曲对视力或质量没有影响。如前所述，通过在程序结束时立即膨胀盖，可以使中心微畸变最小化。

另一项研究调查了SMILE后兔子的角膜伤口愈合和炎症反应，并与LASIK进行了比较[88］．在本研究中，SMILE与飞秒激光LASIK相比，诱导的角质细胞凋亡、增殖和炎症较少。因此，这表明SMILE可能与比LASIK稍微低一点的回归程度有关。

SMILE和LASIK之间的另一个差异是使用活体共聚焦显微镜在前基质中角膜后向散射的光强度[89］．本研究发现，由于细胞外基质和活化的角化细胞，SMILE术后3个月的后向散射光强度高于LASIK，这与SMILE术后观察到的较慢的视力恢复有关。作者假设可能的原因是SMILE中传送到角膜的飞秒能量更大，两个飞秒板层切割表面面对面(而不是一个表面由准分子激光雕刻)，以及SMILE中增加的手术操作。

微笑的演变是一种无膀胱内孔Keratomileusis程序，介绍了一种新的角膜屈光手术方法。该程序的视觉和屈光结果已被证明与LASIK类似，而通过将前基质完好无损，包括卓越的生物力学和干眼症和角膜神经重新调节的更快恢复，增加了LASIK的益处的越来越多的证据。

Reinstein教授是英国伦敦私营练习的角膜屈光外科医生。自2007年以来，他一直在使用Visumax Femtosecond激光，自2009年以来表演微笑。在此期间，他也一直在进行和发布与这些技术相关的研究。Archer先生和Gobbe博士在所有这些研究项目中都与Reinstein的教授合作。

对外关系署:

折射微透镜提取

FLEx:

Femtosecond inticule提取

微笑:

小切口晶状体摘除术

LASIK：

激光原位角膜磨镶术

PRK:

光折变角膜切除术

PTK：

Phototherapeutic角膜切除术

IOP：

眼内压

CDVA:

矫正距离视力

UDVA:

未校正的距离视力

甚高频:

甚高频

10月:

光学相干断层扫描

SEQ:

球形等同折射

中国：

角膜滞后

CRF：

角膜阻力系数

不适用。

隶属关系

1. 伦敦视力诊所，英国伦敦哈雷街138号，W1G 7LA

   Dan Z Reinstein, Timothy J Archer & Marine Gobbe

2. 美国纽约哥伦比亚大学医学中心眼科

   丹Z inchstein.

3. 中心住院主任国家D'Ophtalmologie，巴黎，法国

   丹Z inchstein.

通讯作者

对应到丹Z inchstein.．

相互竞争的利益

Reinstein博士的顾问卡尔蔡司Meditec制造(德国耶拿)和私有利益阿耳特弥斯技术(ArcScan公司、莫里森、科罗拉多)和一个作家的专利相关甚高频数字超声波由康奈尔大学技术中心企业和商业化(CCTEC),纽约伊萨卡岛。其余作者对本文所提供的材料没有所有权或经济利益。

作者的贡献

所有作者都对综述的概念做出了贡献，对同行评审的SMILE文献进行了综述，并对综述的研究进行了解释。TA和DR起草了手稿。MG对手稿进行了严格的修改。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

本文在BioMed Central Ltd.的许可下公布了这是一个开放的访问文章，根据Creative Commons归因许可证（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0)，允许在任何媒介上不受限制地使用、分发和复制，但须注明原作的出处。创作共用及公共领域专用豁免书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/）除非另有说明，否则适用于本文中提供的数据。

重印和许可