修改内窥镜底轨道顶端减压dysthyroid视神经病变

背景

描述手术技术和评估修改内镜的临床疗效和安全性底轨道顶端减压dysthyroid视神经病变的治疗。

方法

在这项回顾性研究中,42科目(74轨道)接受修改内窥镜底轨道顶端减压治疗dysthyroid视神经病变了。术前和术后最佳矫正视力(BCVA),视野平均偏差(MD),赫特尔exophthalmometry,新出现复视评估之前和之后的干预。Wilcoxon测试被用于微分分析。线性混合模型”进行了分析评估潜在BCVA变化预测。

结果

术后,意味着BCVA改善从0.70±0.62 logMAR logMAR 0.22±0.33。BCVA显著改善69眼(93%),保持稳定在4眼(5%)和恶化1眼(1%)。MD的视觉领域改进从−13.73±9.22−7.23±7.04 dB数据库。突出了从19.57±16.35±3.38毫米到3.01毫米。马里兰州术前BCVA视觉领域和医疗腹直肌直径与改善BCVA相关的独立因素(P< 0.05)线性混合模型的分析。18例(42.9%)开发新的术后复视。

结论

修改内窥镜底轨道顶端减压dysthyroid视神经病变有效地恢复视力。

Dysthyroid视神经病变(不)是该并发症的眼球运动眼病(TAO) [1]。眼外肌肉和轨道的透明质酸积累脂肪结缔组织导致体积膨胀和随后的轨道顶端的压缩,导致视神经缺血和抑制轴突神经流(1]。

几种治疗方法目前用于堂。静脉注射糖皮质激素(IV-GC)可以减少轨道组织肿胀,并已被证明能够有效地恢复视觉功能在高达42.5%的患者(2]。然而,大剂量类固醇会导致严重的并发症如急性肝损伤和高血压2]。此外,复发的眼病变是一种常见的类固醇撤退后,结果和视神经的损害就会随之而来3]。放疗可以减少轨道炎症但目前缺乏坚实的证据效力4),因此被预留给可怜的手术候选人对类固醇治疗(1]。手术切除眶壁旨在扩大可用轨道体积和减压视神经(5]。这可以执行与轨道存在脂肪减压如果脂肪肥厚(6]。通过经皮的内侧轨道墙可以删除,transconjunctival, transcaruncular或底减压方法5]。经皮的方法是相对不那么复杂的执行但树叶可见疤痕患者。尽管疤痕与transconjunctival方法不太突出,这个过程是有限的限制暴露内侧墙(7]。可塑的牵开器可以获得更广泛的手术的观点,但这是在眼球后的压力增加的功能风险8]。内窥镜底方法提供了良好的可视化(9,10),已被证明比transcaruncular提供优越的术后视觉恢复的方法(11]。由于这些原因,内窥镜底内侧墙减压了进步的受欢迎程度(6,12,13]。

解决视神经压缩,一个广泛的减压后必须实现。减压在轨道顶端不足导致疾病复发通常报道(12,14]。重复手术技术难度大伤疤的存在和消亡的解剖标志14]。本研究旨在结合内窥镜底与修改轨道顶端减压方法,实现更广泛的减压后,评估其临床治疗的疗效和安全性。

参与者

这是一个回顾性研究的患者也接受了内窥镜底轨道顶端减压温州医科大学眼科医院从2017年1月到2019年12月。该机构的伦理委员会放弃了知情同意的提取数据从医院记录没有透露个人标识符。TAO患者被认为合格,如果他们年龄大于或等于18年,的存在至少一个:视力> 0.1 logMAR (VA);视野(VF)缺陷(定义为平均偏差(MD)不到−5 dB);视神经盘肿胀;轨道顶端的证据拥挤在一个高分辨率ct (HRCT)扫描。至少1个月的随访患者需要包容和以前的历史眼部手术,青光眼,和视觉缺陷从其他眼部条件被排除在研究之外。

临床措施

所有参与者进行了一个全面的眼部检查包括确定最佳矫正视力(BCVA)程度的突出,眼内压(IOP)和光学相干断层扫描视网膜神经纤维层(RNFL)厚度。本篇是评估9红衣主教职位的目光。眼底照片和轨道的HRCT图像。汉弗莱的VF测试执行自动化周边和瑞典30计划使用交互式阈值算法(SITA)标准。道是分级使用的临床活动评分(15]。收集血液样本为甲状腺功能测试前一天手术。HRCT扫描了所有病人在3个月的手术。内直肌的直径是由轴向HRCT扫描。随访数据收集2周,1,术后3、6、12、24个月。

手术技术

所有的手术都是由两名有经验的眼科医生(WW和欧美)。全身麻醉下进行手术,病人在仰卧位,头提升到30度。鼻腔和0.05%聚乙烯吡咯酮碘消毒,挤满了纱布浸泡在1%利多卡因(1:1000肾上腺素)实现血管收缩。内窥镜总sphenoethmoidectomy[执行6,16),45度的访问蝶窦内窥镜(Karl Storz Tuttlingen,德国)漏斗上方1 - 1.5厘米。筛窦的后壁被tricut叶片(4.0毫米;1884004;美国美敦力公司)和一个高速圆钻钻(5毫米;1885061商品;美国美敦力公司Inc .)允许可视化的视神经管和颈内动脉。上颌窦是通过访问下鼻甲的上边缘或上颌窦口。上颌窦antrostomy进行更好的可视化的后壁。一个切口在鼻腔侧壁的消除板papyracea,视神经管的前部和内侧墙pterygopalatine窝。视神经管的突出和内侧的前墙pterygopalatine窝(无花果。1a和b)地面薄使用微型钻机(XPS3000;美国美敦力公司Inc .)在转速为6000 rpm,仔细和删除自由隔电梯。被小心地避免损害视神经,筛骨的动脉,蝶腭骨的动脉。然后,periorbita轨道的顶端的环辛切割用锋利的20 g MVR刀(MVR-Lance 20克、摩尼、日本)(无花果。2)。上颌窦后壁的被inferomedial支撑下,3 - 4毫米的板papyracea。inferomedial支柱是保存,防止眼球inferomedial位移(图。1d)。上级伪劣periorbita从轨道顶端雕刻的下颚线使用20克MVR刀,创建一个平行带内直肌(无花果。1d)。Extraconal和intraconal脂肪低吸的被切削工具(新方向医疗光学仪器有限公司、德州、公关中国)。直视下的脂肪被轻轻地和避免破坏的血管。的脂肪去除手术期间被要求引导达到一个适当的减少突出。鉴于intraconal脂肪减压的危险和困难,我们不认为这是少量患者经常表现突出。轨道软组织形成疝是覆盖着bioresorbable鼻敷料(美国美敦力xom Merogel)浸泡在去炎松醋酸酯。

传统的鼻内的轨道减压被定义为被楚et al。17),内侧轨道墙从面对蝶后方解压到基底薄板在前面。由上缘的头骨基部与轨道地板下边缘。他们没有执行颅内合并症。然而,在我们执行修改后的手术,从后泪嵴后方减压是蝶骨小翼和视神经管的前部。下边缘之间的界线是上颌窦后壁和内侧壁pterygopalatine窝。骨膜也雕刻在轨道顶端进一步减少的压力。此外,所有患者结合extraconal和intraconal脂肪减压。

术后所有患者接受3天的静脉注射甲基强的松龙(500毫克)和5天的广谱抗生素。病人被建议不要任何艰苦的体力活动和鼻子吹手术后14天。术后14日一天,剩下的调料在鼻腔被移除。

结果测量

术后改善,稳定的恶化并定义按照先前的研究中使用的标准(13,18]。显著改善也被定义为一种进步的BCVA至少最后BCVA > 0.2或0.5 logMAR改进或正常的VFs。稳定被定义为最后BCVA±0.1 logMAR基线相比而恶化加重BCVA logMAR至少0.2。下列标准被用于VA的估计:计数手指等于0.014的小数灵敏度和检测手运动等于0.005的小数敏锐度。

统计分析

与IBM SPSS 26.0软件进行数据分析(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)和R 3.5.3(巴特勒,天沟,吉尔摩,&高哲尔,2009)。Wilcoxon测试是用于统计分析的连续预处理和手术后的参数。是在最后随访术后参数。摘要统计信息表示为平均值和标准偏差数据正态分布时,而中位数和四分位范围是用于数据具有非正态分布。评估预测BCVA利息变化的影响,线性混合效应模型(调整within-patient inter-eye相关性,在适当的地方)是安装使用的lmerTest包r .患者ID作为一个随机项占inter-eye相关性。回归系数被用于评估协会的效果。单变量模型来分别测试潜在的预测因子。多元模型调整年龄、体重指数、性别、吸烟史。十进制分数转换成logMAR单位进行统计分析。P值< 0.05的被认为是具有统计学意义。

病人的特点

总共有74只眼睛从42患者纳入本研究(表。1)。平均随访时间为6个月(范围:2 - 8个月)。病人的人口统计数据和基线甲状腺功能概述在表1。并持续时间的中位数为6个月(范围:2 - 11个月)。32名患者双边和10个病人单方面堂。所有患者euthyroid在手术之前。

结果

平均BCVA改善从0.70±0.62 logMAR 0.22±0.33 logMAR术后(P< 0.001),意味着改变−0.50±0.62 logMAR(表2)。根据定义的措施,结果69人74眼(93.2%)BCVA有显著改善。BCVA保持稳定在4眼睛和恶化导致1眼术后视网膜中央动脉阻塞(CRAO)。此外,8的26个眼睛1.0 logMAR >术前BCVA logMAR≥0.3,和10的22个眼睛有术前BCVA≥1.0 logMAR实现BCVA < 0.1 logMAR术后。在后续的变化意味着BCVA图所示。3。

VFs的基线MD值对59的眼睛。十六岁的眼睛有轻微(MD≥−6 dB), 16个眼睛温和(−6 dB > MD≥−12 dB)和27眼睛有严重(MD <−12 dB) VF的缺陷。术后MD值可用的VFs是52的眼睛,其中41眼睛可用VFs术前检查。VF改进的MD−13.73±9.22 dB术后−7.23±7.04 dB (P< 0.001),平均7.07±9.01 dB的医学进步。VF改善33眼(80.5%),其中10眼(24.4%)实现了MD≥−2 dB。没有显著的改善在8眼(19.5%)。术前BCVA和MD VFs的独立相关因素与改善BCVA多元回归分析(表3)(B = 0.08,P< 0.001;B =−0.04,P分别为< 0.001)。之间没有显著相关性被发现术前促甲状腺激素(TSH)水平和改善BCVA (P= 0.083)。

后续访问,突出了从19.57±3.38毫米到16.35±3.01毫米(P< 0.001),平均减少3.50±2.53毫米。RNFL厚度减少颞、优越,从82.31±42.41μm伪劣象限71.89±12.15μm (P= 0.001),141.96±49.41μm 129.89±25.80μm (P= 0.006),125.87±29.99,139.35±52.83μmμm (P分别为= 0.047)。没有明显的变化是在鼻腔象限(88.76±34.55μmμm 86.74±32.47,P= 0.312)。

内直肌的平均直径大于术后,然而,这种差异没有统计学意义(8.53±2.42毫米和9.51±2.22毫米,P= 0.096)。术前内侧腹直肌直径也是一个独立的预测BCVA改善多元建模(表3)(B = 0.073,P= 0.019)。

并发症

三只眼睛(4.05%)复发性视神经病变由于道的复活。BCVA有效地恢复了1周的IV-GC治疗。13例(30.95%)术前复视,术后8完全解决。18例(42.9%)开发新的术后复视,其中9例(21.4%)恢复斜视手术后。剩下的9例患者进行了保守管理。一只眼(1.35%)开发CRAO要求治疗眼压降低毒品和炸药。在术后6个月,这只眼睛有BCVA数手指在20厘米。蝶窦炎发生2例(4.76%)。

我们已经描述了一个技术,结合内窥镜底的方法与修改轨道顶端减压患者堂。我们的发现表明,修改后的轨道顶端减压VA的可能是一个有效的技术改进。

骨减压是治疗steroid-refractory支柱(不19),被认为是安全有效的,但是,治疗失败通常报道(补充额外的文件1)[14,20.,21,22]。实际上,在以往的研究中,7 - 28%的病人接受轨道减压需要重复程序持久之影响(20.,21,22]。重复手术困难是由于疤痕的存在和随后的闭塞的解剖标志(14),携带眶损伤[升高的一个重要风险23]。减压在轨道顶端不足的常见原因是持续或复发性视神经病变14,21]。

先前的研究[9,12证实了视神经管减压术的好处,然而,减压的深度和包容的视神经鞘仍然是有争议的24,25]。视神经鞘切开的脑脊髓液渗漏的风险构成和神经损伤24]。解剖的程度的侧壁蝶可能依赖于视神经管。在这项研究中,总共仅有的前部分的视神经管减压(无花果。1c)进行进一步缓解顶压力同时最小化视神经纤维损伤的风险。前视神经管减压提供足够的空间来进一步减压环辛,并减少视神经盘肿胀(26]。此外,前和内侧墙pterygopalatine窝被移除的一个类似的效果。的行上颌窦后壁,轨道顶端的体积可以扩展允许向内和向下运动轨道的内容,从而衰减轨道顶端的应力。

本研究的结果支持的结合使用上述的修改(无花果。3)。手术后,93.2%的眼睛有显著改善与平均提高0.48 logMAR BCVA。这是早期的研究与报道,平均提高0.55从0.3 logMAR logMAR底后观察内镜轨道减压(6,27,28]。我们的发现也提倡使用描述即使在那些可怜的基线BCVA手术治疗。最后,改善VF参数观察,类似于之前报道(表2)[28]。

我们的研究结果表明,术前视力差,强烈的VF缺陷和直径较大的内侧腹直肌可能改善BCVA积极的预测因素。王等人。29日)建议患者术前视力更好的弗吉尼亚州有更重要的改进。可能导致这种差异的原因可能是一个上限效应:眼睛有较小的VA好的利益。内直肌的直径是已知视神经病变的独立预测因子(30.]。我们所知,本研究首次表明,术前直径的内直肌手术成功的预测。

值得注意的是,复发性视神经病变仅观察到3的眼睛在这项研究中,所有与IV-GC被成功治愈。我们旨在减少视神经病变的复发,提高post-VA充分减压的轨道顶端。随访时间相对较短,建议与更长的随访期研究来验证本研究的结论。另一种解释可能是,有一个微不足道的增加意味着术后内侧腹直肌厚度(8.53±2.42毫米和9.51±2.22毫米,P= 0.096)。我们发现手术后内侧腹直肌的厚度增加,但这种差异没有统计学意义。类似的观察已经报道(20.]。在患者内侧腹直肌增厚,没有显示出严重的视力丧失,从而间接证明修改程序的有效性。

平均减少突出显著(3.49毫米)比报道的研究虽然较小(2.6毫米到6.2毫米)6,27,31日]。然而,这可能是由于小基线突出(19.57毫米)在我们的研究人群中,随着数量的减少可以实现术前突出的程度成正比32]。此外,更大的减少突出与术后复视(风险增加有关32,33),并不必然导致更好的视觉结果(14,34),因此这并不是本研究的主要目标。值得注意的是,减少突出得益于extraconal和intraconal脂肪减压,这是有用的撤消眼球和减轻轨道顶端拥挤。脂肪减压患者经常使用大量的术前突出,尤其是那些与脂肪扩张(35]。然而,屁股等人认为,即便是那些拥有突出的肌肉扩张或少量升值受益于脂肪减压(36]。

RNFL厚度也减少了在所有象限,除了鼻腔,这一发现类似报道公园等。37),虽然确切的原因尚不清楚,可能是认为已经开发出的回归视神经盘水肿。

最常见的并发症是新的或恶化的发展已有的复视(12,19,34]。报告的复视发生率底后内镜轨道减压81.2%和11.7之间的不同(6,12,34]。在这项研究中,inferomedial支柱和水平地带periorbita被保留来减少此类风险(38]。然而,18例(42.9%)开发新的术后复视。在堂,保留VA应优先,如二级复视通常可以通过棱镜矫正眼镜或斜视手术(12,39]。18例,9斜视手术有很好的效果,其余9名患者的眼睛选择了保守治疗。一个病人了CRAO,据推测是由于眼动脉痉挛后术中出血和5 -羟色胺的释放40,41]。尽管及时开始治疗,病人只实现了部分视觉康复。

总之,内窥镜内侧轨道减压结合修改轨道顶端减压并有效地恢复视力。适当的减压轨道顶端是最小化压缩视神经病变的复发的关键。

和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者以合理的要求。

BCVA:

最佳矫正视力

CRAO:

视网膜中央动脉阻塞

唐:

Dysthyroid视神经病变

发生:

游离三碘甲状腺氨酸

FT4:

游离甲状腺素

HRCT:

高分辨率计算机断层扫描

IVGC:

静脉注射糖皮质激素

MD:

平均偏差

“:

视神经头

PSD:

模式标准偏差

RNFL:

视网膜神经纤维层

悉:

瑞典交互式阈值算法

道:

甲状腺相关眼病

TG:

甲状腺球蛋白

TSH:

促甲状腺激素

VFI:

视野指数(Humphrey)

我们要承认我们的团队成员作出的贡献。我们还要感谢TopEdit (www.topeditsci.com)英语编辑的手稿。

本研究支持由中国自然关键研究和发展项目(2016 yfc1101200)。发起人或资金组织没有参与设计或进行的研究。

作者指出

1. 正因你和徐Mingna同样这项工作。

从属关系

1. 温州医科大学眼科医院,习学苑路270号,浙江,温州,325027,p . r .中国

   正因你,徐Mingna Zhaoqi锅&紫光

2. 新西兰国家眼科中心眼科学系,奥克兰大学、新西兰奥克兰

   安迪·d·金和迈克尔·t·m·王

贡献

所有作者参与研究计划。欧美,MX和AK参与起草文章或批判性回顾本文重要的知识内容。MW、ZP和WW参与分析和解释数据。所有作者参与手稿准备和复习。所有作者阅读和批准最终的手稿。

相应的作者

对应到紫光吴。

伦理批准和同意参与

研究遵循赫尔辛基宣言的原则,被授予豁免要求伦理道德委员会批准的温州医科大学的眼科医院。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

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